22.04.2009

DR.IBRAHIM D.REXHAJ GJINEKOLOG-OBSTETER

LINDJET E PARAKOHSHME.

DEFINICIONI.SIPAS OBSH/SE EKSPULSIONI OSE EXTRAKSIONI I PLOTË NGA TRUPI I NËNES I PRODUKTIT TE KONCEPTIMIT ME PESË SE PAKU 500GR.I CILI PAS KESAJ SHKEPUTJE KRYEN LEVIZJE RESPIRATORE OSE SHFAQ SHENJA TJERA JETE ,QUHET LINDJE E PARAKOHSHME.NESE NUK NJIHET PESHA ,MERRET NE KONSIDERATË MOSHA E SHTATZËNSISË PREJ SE PAKU 22 JAVË AMENORRHEJE,OSE GJATESIA SË PAKU 25CM.NË MOMENTIN E LINDJES.DHE SI PERKUFIZIM MUNDË TA QUAJM SE LINDJE PARA KOHE,ËSHTË LINDJA QE NDODH PAS 22 JAVË SHTATËZENIE,TE NJË FEMIJE ME PESHË MBI 500GR.DHE PARA PLOTSIMIT 37 JAVË SHTATZËNSIE.
-VDEKSHMERIA TË LINDJET E PARAKOHSHME ËSHTË PER ME SE 40 HER ME E SHPESHTE SE TË LINDJET NË KOHË ,SI DHE DEMTIMET E SISTEMIT NERVOR JANË PER 10 HER ME TË SHPESHTA SE TË LINDJET NË KOHË,DHE PER KETE ARSYE DUHET TË I PERKUSHTOHET NJË RENDESI E VEQANT KESAJ PATOLOGJIE E SIDOMOS NE PERPILIMIN E PROTOKOLLIT TË TRAJTIMIT TË KESAJ KATEGORIE TË SHTATZËNAVE.
PREMATURITETI NE VARËSI TË MOSHES SE SHTATZËNSISE KLASIFIKOHET NË TRI KATEOGORI.

•KATEGORIA E PARË -22-27 JAVË
•KATEGORIA E DYTË -28-31 JAVË
•KATEGORIA E TRETË -32-36 JAV
ETIOPATOGJENEZA.
1.Faktoret sociale ekonomik

•Nena të pamartuara
•Shtatzënsi e padeshiruar
•Mosha e nenes nen 17 dhe mbi 35 vjeq
•Niveli i ulet kulturor
•Shtatzënsi shumË tË aferta e tË perseritura
•Femij të vegjel nË shtepi
•Kujdes i pamjaftushem mjekësor gjatë shtatzënsisë

2.RUPTURA E PARAKOHËSHME E MEMBRANAVE AMNIOTIKE
Është veqori qe permbledh disa fktor të mundshem etiologjik,dhe mund të ndeshet ne rrethana të ndryshme.

•Shtazansia me shumë fetuse
•Placenta previa
•Polihidramnioni
•Sindromet vaskulare/preeklamsia/indukuar nga mjeku
•Diabeti i sheqerit
•Hipotrofia fetale
PROCESET INFLAMATORE
KONSIDEROHEN FAKTOR ME RENDESI TE VEQANT NË FILLIMIN E LINDJEVE TË PARAKOHSHME

•Inflamacionet e organeve të ndrzshme me rritje të temeperatures trupore
•Inflamacionet e rrugve urinare,qoftë simptomatike apo asimptomatike
•Inflamacionet e aparatit gjenital,si steptokoku i grupit B,Mykoplasma hominis,ureoplasma urealitycum,neeiseria gonorrhoea,bacteroides fragilis e tjera.
KEQFORMIMET E UTERUSIT
Perbëjn factor shkakësor per lindjet e parakohshme,qofte në ndertimin e trupit të mitres apo pjeses cervikale

•Hipolasit e uterusit,uteruset septale,uteruset bicorne apo unikorne
•Faktoret me origjinë cervikale-insufficenca cervikoishtmike,ose beanca isthmike/BCI/ MUND TË JETË TRE TIPASH
•Kongjentale,traumatike dhe funkcionale
•Faktoret me origjinë të fituar-fibromet intrakavitare,sinehit e mukozes uterine e tjera.

FISPATOLOGJIA
Viteve te fundit janë zbuluar shumë substance mediatore qe marrin pjesë në mekanizmat e lindjeve parakohëshme.

•Renja e nivelit normal të progesteronit
•Estrogjeni-shtimin e receptorve te steroideve nç shtatzënsi ndikon në pakesimin e progesteronit në plazme
•Prostoglandinat/laboratory kryesor i sintezave të tyre është amnion
•Corticotropin relasing hormone/CRH/i rritur në trimestrin e tret,por shumË i lartë në plazmë te lindja parakohe.peptid i prodhuar nga placenta.
KLINIKA E FILLIMIT TË LINDJES SE PARAKOHSHME
Kuadri klinik i fillimit tË lindjes se parakohshme kerkon 4 kritere bazë.

•Shtatzënsia ka zhvillimin mbi 22 javë dhe me pakë se 37 javë,
•Kontraksionet uterine të dhimbshme që zgjatin 40-60seconda dhe mund të regjistrohen nç monitor,se paku 2 her nË 10 minuta mbrenda 30 minutash.
•Konstatohet zbutja ,hollimi ose dillatacioni i columit uterin
•Si rregullë,membranat janë ende të papplasura
TË tjera simptome janë

•Hemorrhagia nga rruget e lindjes
•Shtimi i sekrecioneve vaginale
•Ndjenja e presionit në pjeset e poshtme të abdomeit e tj.

PARA FILLIMIT TË TRAJTIMIT REKOMANDOHET

•TË merret anamneza
•Egzaminimi i pergjithshem i gruas
TË DHËNAT LABORATORIKE
Ndër egzaminimet e domosdoshme konsiderohen:
Analizat komplete të gjakut,elektrolitet në serum,glikemia,analiza e urinës dhe urokultura.ekografia për moshën dhe vendosjen e frytit,si dhe lokalizimi i placentes,dhe kultura e sekrecioneve vagjinale.
PARANDALIMI I LINDJEVE TË PARAKOHËSHME
Ka të bçje me parandalimin e faktorve rendues si shkakëtar të lindjeve parakohëshme.Perdoren shumë tregues,per percaktimin e faktorve parandalues,per shmangje të lindjeve parakohe.Një tregues i till është edhe treguesi Papierenik,qe vlerson efektin rendues të disa gjendje:

•Lindje te parakohëshme në anamnezë
•Shtatzënit multiple
•Uteruset e keqformuara
•Hemorragjit në tremujorin e dytë të shtatzënsisë
•Preeclampsia
•Anomalit të kolumit uterin/beanca cervikoisthmike/
Vlersohet gjithashtu :

•Hemorragji pas javes se 32
•Pielonefriti
•Dy aborte ne tremujorin e pare
•Një abort ne tremujorin e dytë
VLERSIMI I PAFTËSISË FUNKCIONALE TË KOLUMIT UTERIN DHE RREZIKU PER LINDJE TË PARAKOHËSHME

•Gjatesia e kolumit uterin me shkute se 1cm
•Dillatacioni mbi 1cm
•Pjesa paraqitse nen nivelin e spinave iskiatike
•Kontrakcionet uterine të dhimbshme mbi 35 sec.
EKOGRAFIA
Disa shenja ekografike parashikojnë lindjen e parakohëshme si:

•Gjatësia e kolumit uterin nën 30mm.nga orificiumi i mbrendshem
•Dillatacioni mbi 1cm.
•Dalje e konusit të membranave në endokolum.
•Segmenti inferior me trashësi nën 0.6cm
TRAJTIMI I RREZIKUT PËR LINDJE TË PARAKOHSHME
PRINCIPET.

•Regjimi i shtratit
•Tokoliza
•Trajtimi i patologjive shoqëruese
Fillimi i aktivitetetit shprehet me shfaqjen e kontrakcioneve intermitente dhe të dhembshme,sinkronizimin e tyre dhe maturimin e kolumit uterin.Per frenimin e tyre fillojm me therapy si.
Beta simapatikomimetiket

•Ritodrina
•Salbutamoli
•Fenoteroli/partusistm/
•Terbutalin/bricanyl/
•Hexoprenalin/gynipral/
RITODRINA/PRE-PAR/

•Dozimi:2 amp.50mg.në 500ccm.tretje fiziologjike ose 5% glykozë.shpejtesia fillon me 0.05-0.1mg/min.ose 8 pika në minut,me mundesi të rritjës në çdo 10 min.nga 0,05 mg. Deri të relaksimi i mitres.maksimumi o,35mg/min ose 25 pika në min.
•Terapia perorale fillon një orë para se perfundon ajo i.v, dhe jepet 40 gjër në 60mg.në ditë d.m.th.4gjër 6 tab.nga 10mg.
HEKSOPRENALINA/GYNIPRALI/

•Dozimi:3ampula gynipral në tretje izotonike nacl.ose glykozë 5%.fillon me 0,15mcg/min.ose6 pika në min.maximumi 0,75mcg/min ,ose 30 pika min.deri te relaksimi i mitres,kurse doza mbjtse o.50mcg/min.ose 20 gjër 25 pika në min.
•Th.perorale fillon një orë para nderprejes asaj i.v. duke filluar çdo tri orë e me vonë çdo 4 orë nga një tab.0.5mg
•Disa shkolla preferojnë kombinim me propanolol/isoptin 5mg/per shkak të takikardisë të shtatzenat
ALKOHOLI-ka një aplikim të rrall sotë/
INHIBITORET E PROSTOGLANDINAVE

•Indometacina qoft per orale apo formë suposti.Doza fillestare është 100mg aplikuar nç rrugë rektale ,pastaj per os në 6 orë nga 25mg.
•Mundesia e mbylljes se ductus arteriosus me heret dhe ndryshime hipertrofike në mushkrit fetale-hipertenzion pulmonary.si dhe zvoglim të likidit amnial
SULFATI I MAGNEZIUMIT
Konsiderohet tokolitik mjaftë i rekomanduar dhe mjaftë i diskutushem për efektet e tij tokolitike.
Dozimi:

•Fillimisht jepet bollus 4-6gram I.V,
•Pason pastaj infusion intravenoz 2gr.në orë për 6-8 orë,i rekomanduar me lengje nga goja.
Perdorimi i magenezit të sulfatit kerkon.

•Reflekset tendinoze
•Diureza
•Realizimi i njëEKG.
Efektet anësore të sulfatit të magnezit:

•Hipotensioni ose blloku sinoatrial
ANTIDOTI:

•Calcium glukonati në rrugë intravenoze
KALCIBLLOKUESIT

•Nifedipina doze 60m. Në ditë.Rekomandohet pas javës se 24.
•Efekti me i dobet se betasimpamimetiket
PROGESTATIVET

•Uterogestani ose progesteroni sintetik i mikronizuar,i dozuar sipas mosh[s se shtatzënsisë.Doza me e madhe 600mg 24 orë
•Efekti me i dobet se betasimatikomimetiket

K0RTIKOSTEROIDET:

•Perdoret betametaqsoni dy her nga 12 mg.në 24 orë,nga java e 24,në te 28 dhe 32 ten të shtatzënsisë-të shtatazënsia multiple çdo 10 ditë
VEREJTJE
Duhet pasur parasysh se,pavarsisht nga terapia e perdorur ,jo gjithëmonë mund të parandalohet lindja e parakohëshme.
REKOMANDIMET PËR LINDJEN E FRYTEVE PREMATURË.

•Nese paraqitja është cefalike,pa vujtje fetale/neseritmi kardiak nuk tregon shenja të vuajtjes fetale/
•Nese dillatacioni i kolumit uterin kryhet me shpejtesi
•Dhe ekspulsioni nuk është i vonuar
Lindja të kryhet per vija natyrale /vaginale,me episiotomy,qe fryti të kete hapsirë të mjaftushme në dalje pa trauma.

•Nese paraqitja është podalike atëher vendimi merret sipas evolucionit:
•Podaliku i plot i panderlikuar ,pa shenja të asfiksionit mundë të lind për rrugë vaginale,format prezentuese tjera ,preferohet lindjan me prerje cesarjane.
NË PERGJITHËSI REKOMANDIMET KRYESORE GJATË LINDJEVE TË PARAKOHËSHME KONSIDEROHEN:

•Shmangja e hipoksisë fetale
•Parandalimin e infeksioneve feto-neonatale qe rendojnë prognozën
•Kufizimi në minimum i traumave të të porsalindurit
•Plasja e membranave mundësisht në dillatacion të plotë
•Realizimi i një ekspulsioni sa me delikat,duke vendusur të porsalindurin në ambient të ngrohetë dhe të thatë.
Dr.Ibrahim D.Rexhaj gjinekolog obsteter
RUPTURA PREMATURE E MEMBRANAVE
Çka është thelbësore për diagnozën?

•Historia e një derdhje të vrullshme likidi nga vagina dhe rrjedhje vaginale të ujshme.
•Shfaqja e rrjedhjes se likid amniotik nga kolumi uterin.
Rupture e membranave mund të ndodh në çdo moment të shtatzënsisë,por ajo bëhet problem nese fetusi është preterm.RPM.ndodhë në 10% në të gjitha shtazanësit.

•Në 94% të rasteve fetuset janë të maturuar.20% të ketij grupi janë me rupture të zgjatur.
•Fetuset me peshë trupore 1000-2500gr.marrin pjesë me 5% të RPM
Ku 50% të rasteve janë të zgjatura.

•Fetuset immature nen 1000gr.marrin pjesë me 0.55/rreth 75% të rasteve janë të zgjatura
SEMUNDJET DHE QRREGULLIMET QE LIDHEN ME RPM.

•Infeksion amtar-urinara dhe i pjesës se poshtme gjenital
•Infeksion intrauterine
•Insuficienc cervikale
•Shtatzënsi të me hershme multiple
•Polihidramnion
•Deficit në ushqyrje
•Histori familjare të RPM
Vlersimi diagnostic duhet të jeteë efektiv dhe duhet të i permbahemi rregullave

•Anamneza-pacintja tregon rrjedhen e likidit aminotik.
•Egzaminimi me spekullum steril/qelsi i dg.dif.RPM.nga hydrorrhea graviarum,colpit sekrecione vaginale,dhe incontinecia urinae.]
Egzaminuesi duhet të vlersoj tri shenja konfirmuese në lidhje me RPM:

•Pellgëzimi-grumbullimi i likidit amnial në forniksin e pasem.
•Testi i nitrazines –letra në pranin e likidit amnial bëhet blu.ph.alakalin 7.0-7.25
•Fierëzimi.merret një pike lengut amniotik nga forniksi i pasem dhe vendoset në një pjatë,pas tharjes ajo formon njëlloj kristalizimi në formë fieri.
•Shpesh keto teste mund të japin rezlltat të rrejshem pozitiv,prandaj duhet të dergohen sekretet në culture,dhe vendosja e pecetes se terur për percjellje të me tejshme.
Studimet laboratorike

•Hemogrami komplet
•Urina me kataeter për analizë,culture dhe sensitivitet
•Ekografi për permasat fetale dhe indeksit të likidit amniotic.
•Amnocenteza për percaktimin e maturitetit të shtatazënsit pretrme
Nderlikimet të RPM

•Koroamniomiti/sterptokokuB dhe D dhe anarobët
Shenjat:

•Temepertura e lartë-monitorim çdo 4 orë
•Leukocitoza amatare –monitorohet çdo ditç.Mbi 16.000 alarmante.
•Ndishmeria uterine monitorohet çdo 4 orë
•Takikardia-pulsi amtar me shumë se 100/min.RZF.mbi 160 min.
•Likidi amniotic me erë të rendë
TRAJTIMI.

•Menaxhimi i RPM.varet nga faktoret të ndryshem,duke perfshir moshën e shtatzënsisë dhe koplikimet.
•Nese pacientja ka infeksion të pershkruar me lartë,pacientja duhet të lind pa marr parasysh moshën e shtatzënsisë.
•Antiobitiket me spekter të gjër duhet nisur për trajtim të amnionitit/bollus pastaj çdo 6 orë./
Shtatzënsia jo në term me RPM.

•Parimet e menagjimit tëpacientës me R.h.PM/janç të ngjajshme me ato të lindjës para kohe.
•Thelbi i diferencimit është rreziku me i lartë për te u zhvillua amnioniti të R.h.p.m.
•Shtatazënsia pas javëes 33-34 duhet të menagjohet si një shtatzënsi në termë,sepse nuk ka ndonjë e dhenë qe antibiotiket,kortikosteroidet ose tokolitiket permirsojnë dukshem përfundimin fetalPër aq kohë sa keto paciente nuk tregojnë shenja të amnioniti mund të observohen.
•Shtatzënsit në mes 24 dhe 32 tes javë meRhPM.nderhyrjet e ndyshme mund të permirsojnë perfundimin fetal,derisa të shfaqen shenja të amnionitit
•Dhenja e antibiotikve dhe kortikosteroideve në pacientet me R.h.P.M.para 32 javësh/në mungesë të infekcionit/kanë ulur përqindjen e distresit respirator,eneterokolitit nekrotizant,dhe hemorragjisë intraventrikulare.
•Dhenja e tokolitikve nëpacientet RPM.preterm është i diskutushem/asnje studim nuk ka vertetuar se tokolitiket e ordinuar vetem permirsojnë perfundimin fetal.Në përgjithesi tokolitiket të RPM. Preterm duhet te kufizohen në 48 orë për të lejuar adminstrimin e kortikosteroideve dhe antibiotikve.
Shtatzënsia në term pa korioamnionit të RPM.

•Shtatzënsia në term>37 javë me RPM.mund të menagjohet me observim ose në menyrë aktive.
•Nese pas 6 gjër në 12 orë pas RPM.pacintja nuk është drejt lindjës,atehër lindja duhet të nxitet për të ulur rrezikun e infeksionit,me oxitocinë apo prostoglandina.Të ky grup nuk ordinohen antibiotiket ,por lindja duhet kryer ashtu siq u cek me lartë/